​BỆNH UỐN VÁN

BỆNH UỐN VÁN
(Tetanus)

ICD-10 A35: Tetanus
Bệnh uốn ván thuộc nhóm B trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm

1. Đặc điểm của bệnh: Bệnh uốn ván (tetanus) là một bệnh cấp tính do ngoại độc tố (tetanus exotoxin) của vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) phát triển tại vết thương trong điều kiện yếm khí. Các triệu chứng của bệnh được biểu hiện là những cơn co cứng cơ kèm theo đau, trước tiên là các cơ nhai, cơ mặt, cơ gáy và sau đó là cơ thân.
1.1. Định nghĩa ca bệnh:
- Ca bệnh lâm sàng đối với bệnh uốn ván ở người lớn và trẻ em: Co cứng cơ nhai và các cơ ở mặt làm cho bệnh nhân có nét mặt “cười nhăn”. Co cứng cơ gáy, cơ lưng, cơ bụng, đôi khi co cứng ở vùng bị thương. Tùy theo nhóm cơ co cứng chiếm ưu thế mà bệnh nhân có một trong những tư thế đặc biệt như sau: Cong ưỡn người ra sau, thẳng cứng cả người như tấm ván, cong người sang một bên, gập người ra phía trước. Các cơn co giật toàn thân thường xảy ra do bị kích thích bởi va chạm, ánh sáng chói, tiếng ồn…
- Ca bệnh lâm sàng đối với bệnh uốn ván sơ sinh (UVSS): Trẻ đẻ ra bình thường trong 2 ngày đầu, bệnh xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 28 sau sinh: Cứng hàm làm cho trẻ không thể bú được, co cứng toàn thân, người ưỡn cong.
- Ca bệnh xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng. Các xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh ít có giá trị. Rất hiếm tìm thấy vi khuẩn uốn ván từ vị trí bị nhiễm khuẩn và thông thường cũng không phát hiện được sự đáp ứng kháng thể.
1.2. Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tương tự:
- Các bệnh ở răng hàm mặt: Tai biến răng khôn, viêm sưng hàm do sâu răng…
- Viêm màng não: Đôi khi có tăng trương lực cơ toàn thân nhưng không thấy cứng hàm.
- Ngộ độc strychnine: Co cứng cơ ở chi và thân mình, cứng hàm không rõ và xuất hiện cuối cùng.
1.3. Xét nghiệm: Thông thường không làm vì ít có giá trị.
2. Tác nhân gây bệnh: Là trực khuẩn uốn ván (Clostridium tetani), gram dương, có lông quanh thân, di động tương đối trong môi trường yếm khí. Trực khuẩn thường tạo nha bào. Nha bào hình cầu tròn ở dạng tự do hoặc ở một đầu của tế bào trực khuẩn nên có hình dùi trống. Vi khuẩn uốn ván chết ở 56⁰C, nhưng nha bào uốn ván rất bền vững. Nha bào còn khả năng gây bệnh uốn ván sau 5 năm tồn tại trong đất. Các dung dịch sát trùng như phenol, formalin có thể diệt nha bào sau 8-10 tiếng. Nha bào chết sau khi đun sôi 30 phút.
3. Đặc điểm dịch tễ học
- Vi khuẩn uốn ván có mặt ở mọi nơi và gây bệnh tản phát ở các nước trên thế giới. Ở những vùng nông nghiệp và những nơi phải tiếp xúc với chất thải của súc vật và không được tiêm phòng đầy đủ, bệnh uốn ván thường gặp nhiều hơn. Ở hầu hết các nước công nghiệp, bệnh hiếm gặp mang tính tản phát.
- Tất cả các lứa tuổi đều có thể mắc bệnh. Nhóm người có nguy cơ cao mắc bệnh: Nông dân, nhân viên chăn nuôi gia súc, nghiện chích ma túy.
- Bệnh uốn ván là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở nhiều nước đang phát triển thuộc Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ, đặc biệt ở những vùng nông thôn và vùng nhiệt đới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới trong những năm cuối của thể kỷ 20, mỗi năm có khoảng 500.000 trẻ bị chết vì UVSS  ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ chết/mắc của UVSS rất cao, có thể tới trên 80%, nhất là ở trường hợp có thời gian ủ bệnh ngắn. Tỷ lệ chết/ mắc của uốn ván từ 10 - 90%, tỷ lệ chết cao nhất ở trẻ nhỏ và người có tuổi.
- Bệnh có thể gặp bất kỳ thời gian nào trong năm, không mang tính chất mùa rõ rệt.
- Ở Việt Nam, bệnh uốn ván xuất hiện tản phát ở khắp các tỉnh trong cả nước. Chương trình loại trừ UVSS được triển khai từ năm 1992. Trong giai đoạn 1996 - 2000, tỷ lệ mắc UVSS trung bình năm của cả nước là 0,13/1.000 trẻ đẻ sống. Từ năm 2005, Việt Nam đã loại trừ bệnh UVSS theo quy mô huyện với tỷ lệ mắc UVSS dưới 1/1.000 trẻ đẻ sống.
4. Nguồn truyền nhiễm
- Ổ chứa
+ Trực khẩn uốn ván tồn tại trong ruột của súc vật, nhất là trong ruột các đại gia súc ăn cỏ như ngựa, trâu, bò... kể cả người, tại đây vi khuẩn cư trú một cách bình thường không gây bệnh.
+ Nha bào uốn ván có thể tìm thấy trong đất và các đồ vật bị nhiễm phân súc vật hoặc phân người. Nha bào uốn ván có mặt ở mọi nơi trong môi trường tự nhiên và có thể gây nhiễm cho tất cả các loại vết thương.
- Thời gian ủ bệnh: Thường từ 3 đến 21 ngày. Cũng có thể từ 1 ngày cho tới vài tháng, phụ thuộc vào đặc điểm, độ lớn và vị trí của vết thương. Thời gian ủ bệnh trung bình khoảng 10 ngày. Hầu hết các trường hợp bệnh xuất hiện trong vòng 14 ngày. Nói chung, các vết thương bị nhiễm bẩn nặng thì thời gian ủ bệnh ngắn hơn và bệnh cũng nặng hơn, tiên lượng xấu hơn.
- Thời kỳ lây truyền: Bệnh uốn ván, kể cả UVSS, xảy ra tản phát đối với những người chưa được miễn dịch đầy đủ do ngẫu nhiên bị nhiễm nha bào uốn ván. Đây là bệnh nhiễm khuẩn không lây truyền trực tiếp từ người này sang người khác.
5. Phương thức lây truyền
- Thông thường nha bào uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua các vết thương sâu bị nhiễm đất bẩn, bụi đường, phân người hoặc phân súc vật, qua các vết rách, vết bỏng, vết thương dập nát, vết thương nhẹ, hoặc do tiêm chích nhiễm bẩn. Đôi khi có trường hợp uốn ván sau phẫu thuật, nạo thai trong những điều kiện không vệ sinh. Có trường hợp tổ chức của cơ thể bị hoại tử và/hoặc các dị vật xâm nhập vào cơ thể bị nhiễm bẩn tạo ra môi trường yếm khí cho nha bào uốn ván phát triển.
- Trẻ sơ sinh bị bệnh UVSS  là do nha bào uốn ván xâm nhập qua dây rốn trong khi sinh đẻ vì cắt rốn bằng dụng cụ bẩn hoặc sau khi sinh, trẻ không được chăm sóc rốn sạch sẽ và băng đầu rốn bị cắt không vô khuẩn nên đã bị nhiễm nha bào uốn ván. Bệnh UVSS thường xảy ra ở trẻ bị đẻ rơi, đẻ tại nhà do “bà đỡ vườn” theo phong tục tập quán còn lạc hậu, nhất là ở vùng sâu, vùng xa.
6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch
- Tất cả mọi người đều có cảm nhiễm đối với bệnh uốn ván.
- Gây miễn dịch bằng giải độc tố uốn ván (tetanus toxoid: TT) sẽ tạo được miễn dịch chủ động và tình trạng miễn dịch đó sẽ tồn tại được ít nhất 10 năm sau khi được gây miễn dịch đầy đủ.
- Tiêm globulin miễn dịch uốn ván (tetanus immune globulin: TIG) hoặc tiêm huyết thanh kháng độc tố uốn ván (tetanus antitoxic serum: SAT) sẽ cho miễn dịch thụ động trong thời gian ngắn.
- Trẻ được sinh ra từ những người mẹ đã được gây miễn dịch chủ động thì chúng sẽ có miễn dịch thụ động để bảo vệ cơ thể không bị UVSS.
- Sau khi khỏi bệnh uốn ván, cơ thể không được miễn dịch và vẫn có thể bị mắc bệnh lại. Vì vậy, gây miễn dịch cơ bản bằng TT vẫn được chỉ định sau khi khỏi bệnh.
7. Các biện pháp phòng, chống dịch
7.1. Biện pháp dự phòng
- Trong công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cần cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh uốn ván và UVSS, về sự nguy hiểm của các vết thương do đâm chọc và những vết thương kín và sự cần thiết phải tiêm chủng chủ động hoặc tiêm chủng thụ động sau khi bị thương, về sự cần thiết phải thực hiện đẻ sạch, vô khuẩn sản khoa.
- Tiêm TT để chủ động phòng uốn ván cho mẹ và UVSS cho con vì  miễn dịch của người mẹ do vắc xin có giá trị phòng được UVSS cho con.
- Gây miễn dịch rộng rãi cho mọi người bằng TT, nhất là cho các đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh uốn ván, kể cả những người sau khi khỏi bệnh uốn ván. Trẻ em dưới 7 tuổi thường được tiêm vắc xin phối hợp bạch hầu - ho gà - uốn ván (DPT). Trẻ trên 7 tuổi có chống chỉ định tiêm vắc xin ho gà nên chỉ tiêm vắc xin phối hợp bạch hầu -uốn ván (DT) và tiêm TT cho người lớn kể cả phụ nữ có thai (PNCT).
- Ở Việt Nam, lịch tiêm phòng uốn ván cho trẻ dưới 1 tuổi: Gây miễn dịch cơ bản bằng 3 liều vắc xin DPT vào lúc 2, 3, 4 tháng tuổi.
- Lịch tiêm TT để phòng bệnh UVSS:
+ Gây miễn dịch cơ bản cho PNCT bằng 2 liều TT cách nhau tối thiểu 1 tháng. Liều thứ 2 phải tiêm trước khi sinh 1 tháng. Những lần có thai sau cần tiêm nhắc lại 1 liều TT trước khi sinh 1 tháng.
+ Tiêm cho phụ nữ 15 - 35 tuổi tại các địa phương có nguy cơ cao: Tối thiểu 3 liều, liều 2 cách liều 1 tối thiểu 1 tháng, liều 3 cách liều 2 tối thiểu 6 tháng.
- Với mục đích phòng bệnh cho người lớn nói chung: Tối thiểu 3 liều TT với khoảng cách mỗi liều giống như tiêm cho phụ nữ 15 - 35 tuổi.
- Để duy trì khả năng miễn dịch bảo vệ bệnh uốn ván cần tiêm nhắc lại TT cứ 10 năm 1 lần.
- Đối với trẻ em và người lớn bị mắc bệnh suy giảm miễn dịch hoặc bị nhiễm HIV thì vẫn chỉ định tiêm TT với liều lượng như người bình thường. Tuy nhiên, sự đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm có thể không được đầy đủ.
- Đối với người bị thương có nguy cơ mắc bệnh uốn ván thì cần xử lý như sau:
+ Trường hợp người bị thương đã được tiêm TT đầy đủ: (1) Đối với vết thương nhẹ, không bị nhiễm bẩn và liều TT cuối cùng cách lúc đó > 10 năm thì phải tiêm nhắc lại 1 liều TT; (2) Đối với vết thương nặng hoặc bị nhiễm bẩn và trong vòng 5 năm trước đó chưa được tiêm TT thì phải tiêm nhắc lại 1 liều TT ngay trong ngày bị thương.
+ Trường hợp người bị thương chưa được gây miễn dịch cơ bản đầy đủ bằng TT thì phải được tiêm 1 liều TT ngay càng sớm càng tốt sau lúc bị thương. Nếu vết thương nặng hoặc bị nhiễm bẩn thì cần tiêm thêm TIG.
+ Trường hợp người bị thương chưa được gây miễn dịch cơ bản, chưa được tiêm đủ 3 liều TT hoặc không rõ tiền sử tiêm TT và có vết thương nặng hoặc bị nhiễm bẩn thì phải chỉ định tiêm TIG với liều thấp nhất là 250 IU (hoặc SAT với liều 1500-5000 IU). Có thể tiêm TT, tiêm TIG hoặc SAT cùng một lúc, nhưng phải dùng bơm kim tiêm riêng và tiêm ở vị trí khác nhau.
- Nếu tiêm SAT có nguồn gốc từ động vật thì phải thử phản ứng để phòng sốc phản vệ bằng cách tiêm trong da 0,02 ml dung dịch kháng độc tố pha loãng 1:100 với nước muối sinh lý đồng thời chuẩn bị sẵn một bơm tiêm với adrenalin. Trường hợp người bị thương đã có lần được tiêm huyết thanh động vật thì trước khi tiêm phải thử phản ứng nội bì với kháng độc tố được pha loãng 1/1.000 và có đối chứng âm tính bằng tiêm nước muối sinh lý. Đọc kết quả sau khi thử phản ứng từ 15 - 20 phút. Nếu chỗ đối chứng âm tính và chỗ thử kháng độc tố xuất hiện nốt phỏng với quầng đỏ rộng 3 mm thì đó là kết quả thử dương tính và cần phải làm giải mẫn cảm.
7.2. Biện pháp chống dịch
Khi 1 ca UVSS xảy ra cần phải thực hiện các biện pháp chống dịch ngay:
- Tiêm vắc xin phòng uốn ván cho tất cả phụ nữ có thai trong xã kể cả người mẹ của đứa trẻ.
- Tiêm vắc xin phòng uốn ván cho nữ tuổi sinh đẻ (15 - 35 tuổi), tối thiểu là trong thôn/bản hoặc toàn xã nếu thuộc nơi nguy cơ cao.
- Trao đổi với người đỡ đẻ về vấn đề đẻ sạch.
- Tuyên truyền giáo dục trong cộng đồng về phòng bệnh UVSS
Không cần phải cách ly bệnh nhân, xử lý môi trường, xử lý người tiếp xúc.
7.3. Nguyên tắc điều trị: Tiêm bắp TIG với liều từ 3000 - 6000 IU. Nếu không có TIG, thì tiêm tĩnh mạch một liều SAT sau khi đã thử phản ứng. Dùng metronidazole từ 7-14 ngày với liều lượng lớn. Vết thương phải được cắt lọc các tổ chức bị nhiễm bẩn hoặc hoại tử. Phải duy trì tình trạng thoáng khí của vết thương. Dùng thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ kết hợp với mở khí quản hoặc đặt ống nội khí quản, hỗ trợ hô hấp bằng thở máy để cấp cứu bệnh nhân. Đồng thời với điều trị, phải gây miễn dịch chủ động bằng TT cho bệnh nhân.
7.4. Kiểm dịch y tế biên giới : Nên tiêm phòng uốn ván cho những người du lịch quốc tế.